사회보장 건강보험

사회보장 건강보험

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목차 1. 건강보험의 의의와 역사 1) 건강보험제도의 의의 및 필요성 ① 건강보험의 의의 ② 건강보험의 필요성 2) 우리나라 건강보험제도의 목적 및 근거법령체계 3) 건강보험제도 법과 제도의 연혁 2. 적용대상 1) 거주여부, 거주기간, 시민권 2) 인구학적 조건 3) 기여 4) 근로능력 5) 소득/자산 조사 6) 전문적, 행정적 판단 3. 관리조직 1) 체계 2) 보건복지부 3) 국민건강보험공단 4) 건강보험심사평가원 5) 요양기관 4. 재원 1) 보험료 2) 국고지원금 및 건강증진기금지원 5. 보험급여 1) 보험급여의 종류 ① 현물급여 ② 현금급여 2) 보험급여의 기간 3) 보험급여의 제한 및 정지 4) 진료비 본인일부부담금제 7. 진료비지불제도 1) 우리나라 진료비지불 방식 2) 요양급여비용의 결정 3) 요양급여비용의 청구 및 지급 본문 2. 적용대상 1) 거주여부, 거주기간, 시민권 우리나라 건강보험의 경우 직장가입자와 지역가입자 이렇게 두 부류로 나뉜다. 직장가입자(58%)는 근로자, 사용자, 공무원교직원이고, 그의 부양가족들은 피부양자가 될 수 있으며, 지역가입자(42%)는 직장가입자를 제외한 도시 및 농어촌 지역주민이다. 건강보험 대상자 중 피부양자는 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자를 의미하며, 직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자, 형제자매를 포함한다. 건강보험 대상에서 제외되는 157만 명(인구의 3%)은 국가로부터 보호를 받는 의료급여대상자이다. 우리나라에 거주하는 한국 국적의 시민권을 가진 누구나 대상이 될 수 있고, 건강보험가입자는 국내에 거주하게 된 날에 그 자격을 취득하게 되며, 반명 사망한 날의 다음 날, 국적을 잃은 날의 다음 날, 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음날에는 가입자의 자격을 상실하게 된다. 다음과 같은 특별한 경우에도 건강보험의 대상자가 될 수 있다. 국외이주자가 영주 귀국할 시, 외국인 및 재외국인 중 외국인 등록한(일정기준 적용대상자)자 또는 국내거소 신고한 자 건강보험 가입 신고한 자에 한해서는 자격이 주어진다. 2) 인구학적 조건 건강보험의 지역가입자의 경우 세대원의 성과 연령 등에 따라 보험료를 차등 부과한다. 직장가입자의 경우 아래의 소득/자산조사에서 보듯이 소득능력에 따라서만 보험료를 부과하고 있다. 구간 1구간 2구간 3구간 4구간 5구간 6구간 7구간 가 입 자 의 성 및 연 령 별 남성 20세미만 60세이상 65세미만 20세이상 30세미만 30세이상 50세미만 - - - 65세이상 50세이상 60세미만 점수 1.4 4.8 5.7 6.6 여성 20세미만 60세이상 65세미만 25세이상 30세미만 25세이상 25세미만 65세이상 50세이상 60세미만 30세이상 50세미만 점수 1.4 3 4.3 5.2 3) 기여 사회보험 프로그램, 즉 건강보험에 대한 보험료 납부의 형태로서 급여가 이루어진다. 4) 근로능력 지역 및 직장가입자 모두 피부양자일 경우 근로능력의 유무와 관계없이 보험적용의 대상이 될 수 있다. 건강보험이라고 하는 것이 소득, 재산에 따라 차등 부과 되는 것이므로 전반적으로 부양자의 경우 근로능력이 있을 시에 대상이 될 수 있다. 부양자임에도 소득 및 재산이 보험적용 대상 기준에 미치지 못할 시에는 의료급여의 대상이 된다. 5) 소득/자산 조사 ① 지역가입자 가입자의 소득, 재산(전․월세, 자동차 포함) 등의 기준에 따라 등급이 매겨지고, 보험료를 차등 부과한다. 재산의 경우 아래와 같다. 구간 1구간 2구간 3구간 4구간 5구간 6구간 7구간 재산정도(만원) 450이하 450초과 900이하 900초과 1500이하 1500초과 3000이하 3000초과 7500이하 7500초과 15000이하 15000초과 점수 1.8 3.6 5.4 7.2 9 10.9 12.7 자동차 연간세액 6만4천원 이하 6만4천원 초과 10만원이하 10만원초과 22만4천원이하 22만4천원 초과 40만원이하 40만원초과 55만원이하 55만원초과 66만원이하 66만원초과 점수 3 6.1 9.1 12.2 15.5 18.3 21.3 소득의 경우 아래와 같다. ․ 연 소득 500만 원이하 세대 부과요소별 점수【생활수준(재산자동차 등) 및 경제활동참가율(성연령) + 재산 (전월세포함) + 자동차】× 139.9원 (적용 점수 당 금액) ․ 연 소득 500만원 초과 세대 부과요소별 점수【소득+재산(전월세포함) + 자동차】× 139.9원 (적용 점수 당 금액) 본문내용 모르는 질병이나 부상에 대비하여 서로가 평소에 조금씩 보험료를 보험자에게 내어 공동으로 모아 두었다가 자신이나 이웃 또는 가족들이 병이 났을 때 사용함으로써 건강을 유지하고, 질병이나 부상 등으로 통상의 가계지출 이외에 일시에 많은 지출을 하게 되어 가정이 파탄되거나 어려움을 겪는 것을 방지하여 가정생활의 안정을 도모하는 유익한 제도이다. 즉, 건강보험이란 질병이나 부상 등으로 인하여 고액의 진료비가 소요되어 가계가 파탄되는 경우를 방지하기 위하여 보험 원리에 의거 국민들이 평소에 보험료를 내어 기금방식으로 하였다가 보험사고가 발생할 경우 보험급여를 제공해 줌으로써 국민 상호간 위험분담을 통하여 국민의 의료서비스를 보장해 주는 제도이다. ② 건강보험의 필요성 건강보험이 필요한 이유는 사고나 질병이 예고 없 참고문헌 * 참고자료 국민건강보험법 국민건강보험제도 * 참고문헌 현외성(2001), 사회복지법제론, 양서원 송근원김태성 공저(2006), 사회복지 정책론, 나남출판 최성재장인협(2006), 노인복지학, 서울대학교출판부 건강보험연구센터(2005), 건강보험제도 개요, 건강보험연구센터 발간자료 최아름(2005), 국민건강보험제도의 평가와 개선방안, 성균관대학교 석사논문 정규선(2005), 국민건강보험의 발전적 방안에 관한 연구 : 재정, 급여, 운영주체를 중심으로, 경상대 행정대학원 석사논문 * 참고사이트 보건복지부 http://www.mohw.go.kr/